Gastroenteorologija

DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA JEDNJAKA,ZELUCA I DVANAESTOPALACNOG CREVA

 

GORNJA GASTROINTESTINALNA ENDOSKOPIJA – GASTROSKOPIJA

Najbolji nacin dijagnostikovanja oboljenja jednjaka, zeluca i dvanaestopalacnog creva je endoskopski pregled (gornja gastrointestinalna endoskopija – uobicajeni naziv gastroskopija)

PRIPREMA PACIJENATA ZA GASTROSKOPIJU

Pacijent dolazi na pregled nakon sestocasovnog gladovanja, dok vodu moze da pije. Lokalnu anesteziju zdrela uz pomoc lidokain spreja ili dr. primenjujemo kao korisnu proceduru pre endoskopije. Sedaciju ili pak opstu anesteziju primenjujemo u vrlo retkim slucajevima ekstremnog nepotrebnog straha od endoskopije.

KOJE SU INDIKACIJE ZA DIJAGNOSTICKU GASTROSKOPIJU?

•  Poremecaj akta gutanja (disfagija)

•  Stalna mucnina, povracanje, gubitak u tezini

•  Izrazena gorusica rezistentna na terapiju ili dogotrajna

•  Povracanje krvavog sadrzaja (hematemeza) i pojava crne stolice (melena)

•  Hronicni bol u trbuhu

•  Sumnja na maligno oboljenje

•  Sumnja na postojanje variksa jednjaka i zeluca

•  Rasvetljavanje odredjenih lezija vidjenih radioloskim pregledom barijumom

KOD KOG PACIJENTA NE SMEMO RADITI GASTROSKOPIJU?

Osim nekontaktibilnog pacijenta i pacijenta sa akutnom srcanom i plucnom insuficijencijom, nema kontraindikacija za izvodjenje gastroskopije.

KOLIKO JE GASTROSKOPIJA BEZBEDNA PROCEDURA?

Gastroskopija je u rukama iskusnog endoskopiste bezbedna procedura. Nekoliko vecih studija ukazuje na to da je rizik od komplikacija ekstremno nizak (1 na 500) i da su nekada povezane sa neiskustvom i nedovoljnom vestinom endoskopiste.

NAJCESCA OBOLJENJA JEDNJAKA, ZELUCA I DVANAESTOPALACNOG CREVA KOJA SE DIJAGNOSTIKUJU ENDSOKOPSKIM PREGLEDOM

Ne postoji deo jednjaka, zeluca i dvanaestopalacnog creva koji se endoskopom ne moze sagledati. Kroz radni kanal endoskopa mogu sa plasirati razlicite aksesorije u cilju uzimanja isecaka za patohistoloski pregled sa sumnjivih mesta ili pak u cilju sprovodjenja razlicitih terapijskih postupaka – zaustavljanje krvarenja iz pomenutih organa, ekstrakcija stranih tela ili uklanjanje odredjenih patoloskih promena kao sto su izrasline (polipi).

Pacijentima sa hronicnim simptomima tzv. refluksne bolesti jednjaka od kojih je vodeci simptom gorusica, treba uraditi endoskopiju zbog sagledavanja stepena eventualnog ostecenja donjeg dela jednjaka kiselinom koja se vraca iz zeluca (»refluksni ezofagitis«). Najozbiljnije stanje koje nastaje pri dugotrajnoj ekspoziciji jednjaka kiselinom jeste zamena normalnog epitela jednjaka u epitel zeludacno-crevnog tipa (Barrett-ov jednjak) sto predstavlja predispoziciju za nastanak karcinoma jednjaka. Dodatnim bojenjem jednaka specificnim bojama tipa lugola, metilen plavog i dr. povecava se tacnost u otkrivanju ranih prekanceroznih promena. Na taj nacin uvecavaju se sanse za kompletno izlecenje pacijenta (slika 1).

U toku endoskopije uzima se isecak sa sumnjivih mesta u jednjaku i zelucu za patohistoloski pregled (slika 2), kao i isecak iz zeluca za ispitivanje prisustva bakterije pod nazivom Helicobacter pylori (H. pylori),slika 3.

U epohalna otkrica druge polovine dvadesetog veka svakako spada otkrice H. pylori , 1982. godine, od strane patologa Warren-a i gastroenterologa Marshall-a je. Ovo otkrice je u potpunosti izmenilo dosadasnje stavove u pogledu lecenja najcescih oboljenja zeluca i dvanaestopalacnog creva – gastritisa i cira. Smatra se da u preko 90% slucajeva cir na dvanaestopalacnom crevu je uzrokovan ovom bakterijom, a u preko 70% cir na zelucu je uzrokovan ovom bakterijom. Vaznu ulogu u nastanku cira (ulkusne bolesti) imaju i lekovi koji se koriste kod reumatskih bolova (nesteroidni antireumatici) i aspirin. Lecenje H. pylori infekcije menja prirodnu istoriju ulkusa, dovodeci do znacajnog smanjenja ponovne pojave ulkusa i komplikacija ulkusa. Rezultati mnogih studija pokazali su da je ponovna pojava ulkusa vrlo niska u slucaju uspesnog lecenja H. pylori infekcije i da je od ocekivanih 80-100% spala na manje od 12% za godinu dana. Takodje, od znacaja je prestanak uzimanja lekova sa ulcerogenim dejstvom kao sto su antireumatici. Ukoliko je pak neophodna primena ovih lekova, kod onih koji su imali ulkus sa komplikacijama strogo se preporucuje zastita sluzokoze zeluca i dvanaestopalacnog creva lekovima koji smanjuju lucenje zeludacne kiseline od kojih su najuspesniji tzv. inhibitori protonske pumpe.

H. pylori je u vezi i sa nastankom intestinalnog tipa karcinoma zeluca i sa nastankom tzv. MALT limfoma zeluca. Od strane Svetske zdravstvene organizacije 1994. godine proglasen je karcinogenom br. 1. Osobe sa H. pylori infekcijom izlozene su oko 4 puta vecem riziku od nastanka karcinoma zeluca. Mladje osobe sa H. pylori infekcijom imaju veci rizik od nastanka karcinoma zeluca od starijih osoba. Ukazano je na mnogobrojne mehanizme kojima bi H. pylori mogao uzrokovati nastanak karcinoma zeluca, ali direktni mehanizam nije poznat. Prihvaceno je da hronicni atroficni gastritis predstavlja predispoziciju za nastanak karcinoma zeluca. H. pylori kao karcinogen dovodi do povecanog deljenja celija sluzokoze zeluca, smanjenja koncentracije vitamina C u sluzokozi zeluca i do nagomilavanja tzv. slobodnih toksicnih radikala, sto moze dovesti do modifikacije gena sa potencijalnim mutagenim i karcinogenim efektom. Lecenjem H. pylori infekcije moze se prevenirati nastanak karcinoma zeluca smanjenjem umnozavanja celija i sprecavanjem nastanka daljih ostecenja.

Postavlja se pitanje zasto samo pojedine osobe sa H. pylori infekcijom obole od karcinoma zeluca i koji su faktori odgovorni za razlicit ishod H. pylori infekcije. Tako, razlika u bakterijskim sojevima moze doprineti razlicitom ishodu H. pylori infekcije. Osobe sa tzv. cag A pozitivnim (toksicnim za celiju) sojevima H. pylori imaju povecani rizik od razvoja tezih oboljenja zeluca, kao sto je cir, atroficni gastritis i karcinom. Medjutim, najverovatnije je da bakterijski soj deluje kao primarni faktor u nastanku bolesti, ali nema znacaja u predikciji ishoda bolesti. Genetski faktori domacina su od najveceg znacaja za ishod H. pylori infekcije. Konacno, dijeta i faktori okoline kao sto je deficit tzv. antioksidanata, unos nitrata i pusenje, mogu uticati na povecanje ucestalosti atrofije zeluca i karcinoma zeluca u osoba sa H. pylori infekcijom. Prema pojedinim studijama, rizik od karcinoma zeluca je 11 puta veci kod H. pylori pozitivnih pusaca, u poredjenju sa H. pylori negativnom kontrolnom grupom. Takodje, pusenje duvana i konzumiranje maslaca povecava rizik od nastanka u zelucu tzv. crevne metaplazije – vaznog intermedijarnog poremecaja na putu do karcinoma zeluca.

Poslednjih nekoliko godina intenzivno se proucava uticaj H. pylori infekcije na nastanak i tok drugih oboljenja, kao sto su bolesti jetre, zucnih puteva, bolesti srca i krvih sudova, alergijske, kozne bolesti i dr.

Sa epidemioloskog stanovista H. pylori infekcija ima razmere pandemije. H. pylori kolonizira oko 60% svetske populacije, dovodeci do razlicitih klinickih posledica. Prevalencija infekcije je u direktnoj povezanosti sa niskim socijalnim i ekonom­skim standardom – povecanim brojem clanova porodice, smanjenim zivotnim prostorom, losom higijenom. Godisnja incidencija infekcije (pojava novih slucajeva inficiranih) u razvijenim zemljama iznosi 0.5-1%, a u zemljama u razvoju 3-10%. Rezervoar H. pylori infekcije je covek, a infekcija se prenosi preko usta (tzv. oralno-oralna transmisija ili fekalno-oralna transmisija).

Dijagnoza H. pylori infekcije postavlja se specificnim testovima koji mogu biti invazivni i izvode se na biopsijskim uzorcima dobijenim u toku endoskopskog pregleda i neinvazivni, za koje nije potrebna endoskopija i biopsija. Od invazivnih testova najcesce su u upotrebi ureaza test i histoloski pregled i oba se primenjuju u nasoj poliklinici. Visoko su specificni i senzitivni u dijagnozi H. pylori infekcije i proceni efekta terapije ove infekcije. Od neinvazivnih testova primenjujemo seroloski IgG test, kojima se otkrivaju u krvi IgG antitela na H. pylori i imaju znacaja u dijagnozi H. pylori infekcije i u masovnom skriningu ispitivanja populacije, dok nisu pogodni za procenu efekta terapije infekcije.

Lecenje Helicobacter pylori infekcije se strogo preporucuje u svim slucajevima ulkusne bolesti zeluca i dvanaestopalacnog creva, MALT limfomu, gastritisu sa teskim abnormalnostima i nakon resekcije ranog karcinoma zeluca. Lecenje se sa uspehom u preko 80-85% slucajeva sprovodi lekom koji smanjuje sekreciju kiseline u zelucu u kombinaciji sa dva antibiotika. U slucaju neuspeha prve terapije ordinira se cetvorostruka terapija kojom se uglavnom postize eradikacija infekcije.

DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA DEBELOG CREVA

 

Medju mnogim metodama u dijagnozi oboljenja debelog creva najvaznije mesto zauzimaju metode koje se primenjuju u nasoj poliklinici, a to je potpuna laboratorijska analiza krvi ukljucujuci odredene parametre zapaljenja (CRP) i tumorske markere (CEA), potom mikroskopski pregled stolice i endoskopski pregled.

MIKROSKOPSKI PREGLED STOLICE

Mikroskopsko ispitivanje sveze stolice vazno je u dijagnozi parazitarnih oboljenja, narocito amebnog kolitisa. Ukoliko se primeni bojenje sveze stolice metilen plavim mogu se otkriti granulociti kao parametri sveze upale debelog creva razlicitog uzroka. Fiksiranim i obojenim mikroskopskim preparatima stolice mogu se otkriti amebe i ostali paraziti, dok je kultura stolice bitna u dijagnostici bacilarne dizenterije.

ENDOSKOPSKI PREGLED DEBELOG CREVA

Najbolji nacin dijagnostikovanja oboljenja debelog creva je endoskopski pregled (RIGIDNA REKTOSIGMOIDOSKOPIJA, FLEKSIBILNA REKTOSIGMOIDOSKOPIJA I KOLONOSKOPIJA) . U nasoj poliklinici se primenjuju fleksibilna rektosigmoidoskopija i kolonoskopija.

FLEKSIBILNA REKTOSIGMOIDOSKOPIJA

Pregled fleksibilnim endoskopskim aparatom slika 1.(fleksibilna rektosigmoidoskopija) ima prednost u odnosu na pregled rigidnim aparatom (rigidna rektosigmoidoskopija) jer je manje bolan i omogucava da se pregleda 40-60 cm debelog creva dok rigidnim aparatom je moguce sagledati do 25 cm debelog creva. Vecina tumorskih i netumorskih promena su lokalizovane u delu debelog creva koji se moze sagledati fleksibilnom rektosigmoidoskopijom.

Indikacije za fleksibilnu rektosigmoidoskopiju:

•  Kod svih pacijenata sa simtomima oboljenja debelog creva

•  Otkrivanje i pracenje efekta lecenja zapaljenskih bolesti lokalizovanih u ovom podrucju debelog creva

•  Izvodjenje terapijskih postupaka (uklanjanje polipa, zaustavljanje krvarenja i dr.)

•  Za sistematski pregled rizicnih grupa pacijenata za karcinom debelog creva

Kod kojih stanja ne treba raditi fleksibilnu rektosigmoidoskopiju?

U retkim slucajevima ovaj pregled ne treba raditi, a to su: divertikulitis, toksicni megakolon, tecki oblici ulceroznog kolitisa, akutni peritonitis, akutna kardijalna i plucna insuficijencija.

Komplikacije fleksibilne rektosigmoidoskopije

Komplikacije su vrlo retke – moguca je perforacija creva i krvarenje posle terapijskih intervencija fleksibilnim rektosigmoidoskopom.

KOLONOSKOPIJA

Kolonoskopskim pregledom se na najbolji nacin sagledava citavo debelo crevo. Prolaskom kroz spoj debelog i tankog creva (Bauhinijeva valvula) moze se sagledati i 20-tak santimetara tankog creva (retrogradna ileoskopija). Dobro edukovani endoskopista moze uraditi totalnu kolonoskopiju i retrogradnu ileoskopiju. Ovo je jedan od najvaznijih endoskopskih postupaka zbog toga zto se moze dijagnostikovati potencijalno izleciv rak debelog creva, koji se drugim tehnikama ne moze prevideti. Isto tako, ovim endoskopskim postupkom se mogu odstraniti prekancerozne promene tipa adenomatoznih polipa. U toku kolonoskopije mogu se uzeti isecci (biopsije) sa odredjenih promena sluzokoze debelog creva u cilju patohistoloskog ispitivanja.

Indikacije za kolonoskopiju:

•  Polipi nadjeni rigidnom rektosigmoidoskopijom ili fleksibilnom rektosigmoidoskopijom zbog mogucnosti njihovog istovremenog prisustva u drugim delovima debelog creva

•  Dijagnostikovanje, procena ekstenziteta (prosirenosti) i pracenje efekta lecenja zapaljenskih oboljenja debelog creva

•  Opstipacije, narocito novijeg datuma

•  Prolivi nejasnog uzroka

•  Ispitivanje primarne lokalizacije tumora u slucaju nalaza metastaza u jetri

•  Kolicni, neobjasnjivi bolovi u trbuhu

•  Osobe sa anamnestickim podacima koji ukazuju da su pod povecanim rizikom od karcinoma debelog creva

•  Izvodjenje terapijskih postupaka (uklanjanje polipa, zaustavljanje krvarenja i dr.)

Kod kojih stanja ne treba raditi kolonoskopiju?

U retkim slucajevima ovaj pregled ne treba raditi, a to su: divertikulitis, toksicni megakolon, tecki oblici ulceroznog kolitisa, akutni peritonitis, akutna kardijalna i plucna insuficijencija.

Komplikacije kolonoskopije

I pored izuzetne vestine endoskopiste moguce su komplikacije, uglavnom nakon terapijskih postupaka kao sto je polipektomija. Vrlo retke komplikacije su perforacija debelog creva, akutna dilatacija debelog creva i krvarenje posle elektroresekcije polipa. Stope morbiditeta u mortaliteta u vezi komplikacija tipa perforacije i krvarenja su 0.5-1.3% i 0.2%, respektivno.

PRIPREMA ZA FLEKSIBILNU REKTOSIGMOIDOSKOPIJU I KOLONOSKOPIJU

Dan pre pregleda dozvoljen je lagani rucak, voda i zasladeni cajevi u neogranicenim kolicinama. U 20.50 casova treba popiti jednu tabletu Cisapa od 5 mg, a u 21.00 cas dve kesice Fortransa rastvoriti u 2l vode i popiti. Na dan pregleda u 8.50 casova, popiti jednu tabletu Cisapa od 5 mg, a u 9.00 casova rastvoriti dve kesice Fortransa u 2l vode i popiti. Tog dana dozvoljeno je samo piti vodu i caj.

NAJCESCA OBOLJENJA DEBELOG CREVA KOJA SE DIJAGNOSTIKUJU ENDOSKOPSKIM PREGLEDOM

ZAPALJENSKA OBOLJENJA CREVA

U hronicne zapaljenske bolesti creva nejasnog uzroka spadaju ulcerozni kolitis i Kronova bolest. U zapadnim zemljama Evrope prevalencija ulceroznog kolitisa iznosi 1 na 1.000 stanovnika, a Kronove bolesti 1 na 1.500 stanovnika. Glavni simptomi ovih bolesti su pojava ucestalih stolica sa ili bez krvi i sluzi, nemogucnost zadrzavanja stolice, bol u trbuhu, povizena temperatura i dr. Promene sluzokoze u ulceroznom kolitisu (erozije, ulceracije, eksudat, krvareca polja) mogu postojati samo u distalnim partijama debelog creva (rektum i sigma) ili u citavom debelom crevu. Promene u Kronovoj bolesti (erozije, ulceracije, suzenja, fistule i dr.) mogu se naci, pored debelog creva, u svim delovima digestivnog tubusa pocev od ustiju do rektuma.

Endoskopskim pregledom se procenjuje aktivnost zapaljenskih oboljenja creva i prosirenost, kao i efekat primene razlitih terapijskih postupaka. Nakon 10 godina trajanja ulceroznog kolitisa periodicnim kolonoskopijama se mogu otkriti rane prekancerozne lezije sluzokoze, s obzirom na to da ova bolest nosi povecani rizik od nastanka karcinoma debelog creva.

POLIPI DEBELOG CREVA

Polip je jasno uocljiva protruzija sluzokoze i moze biti adenomatozni i hiperplasticni slika 4. Adenomatozni polipi (adenomi) su prave neoplazme i mogu se transformisati u karcinome. Vecina polipa ne daju simptome i ostaju neotkriveni ukoliko se ne obavi endoskopski pregled debelog creva. Okultno krvarenje u stolici moze se naci u manje od 5% pacijenata sa polipima. Mogucnost da adenomatozni polip postane karcinom zavisi od rasprostranjenosti lezije, njegovih histoloskih karakteristika i njegove velicine. Polip moze biti sa peteljkom i sesilan. Cesce se karcinom razvija iz sesilnih polipa. Mogucnost da adenomatozni polip u sebi sadrzi karcinom je mala (manje od 2%) kod polipa manjih od 15 mm, srednja (2-10%) kod polipa velicine od 15-25 mm i velika (preko 10%) kod polipa vecih od 25 mm. U traganju za adenomatoznim polipom mora se endoskopski sagledati celo debelo crevo, jer su istovremene lezije tipa polipa na drugim mestima debelog creva prisutne u trecine pacijenata. Kod ovih pacijenata kolonoskopiju treba ponavljati periodicno s obzirom na to da imaju sansu da u 30-50% slucajeva razviju drugi adenom, uz natprosecni rizik razvoja karcinoma debelog creva.

U terapijskom smislu svaki polip treba endoskopski u celini odstraniti i tek posle patohistoloske analize odstranjenog polipa donosi se odluka o konacnoj terapiji. Kod nekih pacijenata zbog prisustva invazivnog karcinoma u endoskopski odstranjenom polipu mora se uraditi hirurska intervencija. Ipak, u vecini slucajeva endoskopsko odstranjenje polipa predstavlja konacnu terapiju. Time se onemogucava transformacija ovih polipa u karcinom debelog creva.

KARCINOM DEBELOG CREVA

Maligni tumori u nasoj sredini predstavljaju jedan od najcescih uzroka radne nesposobnosti, odsustvovanja s posla, invalidnosti, prevremenog penzionisanja i prevremenog umiranja. Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije u svetu od malignih tumora godisnje oboli oko 20 miliona i umre oko 6 miliona ljudi. Polovinu svih slucajeva raka cine osobe iz zemalja u razvoju. Procenjuje se da ce se broj obolelih i umrlih osoba od raka 2020. godine udvostruciti, a 70% njih bice u zemljama u razvoju. Prema vrednostima stope incidencije i mortaliteta od raka tokom poslednjih godina, stanovnistvo Srbije u odnosu na druge stanovnike Evrope nalazi se u srednjem riziku oboljevanja i umiranja. Medjutim, za razliku od pojedinih evropskih zemalja gde se vec duzi niz godina evidentira stagnacija ili cak i pad umiranja od raka, u nasoj sredini tokom poslednje decenije zapazen je porast smrtnosti od malignih tumora za približno 28%.

Karcinomi debelog creva, odmah nakon karcinoma pluca, predstavlja najcesce lokalizacije malignih tumora oba pola, kako u evropskoj zajednici, tako i u nasoj zemlji. Godisnje se u svetu otkrije oko 920 000 novih slucajeva. Petogodisnje prezivljavanje je svega oko 45% sto namece potrebu rane dijagnostike i prevencije. Stope oboljevanja su vise u severnim i zapadnim zemljama Evrope (25 ± 35 na 100 000 stanovnika), dok je u Indiji prevalenca svega 1 ± 3 na 100 000 stanovnika. Nasa zemlja sa stopom incidencije od 30,3 na 100 000 muskaraca i 18,0 na 100 000 zena nalazi se u grupi zemalja sa srednjim rizikom oboljevanja. U Srbiji muskarci skoro 2 x cesce obolevaju od zena, dok su ove razlike izmedju polova u Evropskoj zajednici neso manje. Tokom poslednje decenije incidencija malignih tumora debelog creva u oba pola kontinuirano raste i u zemljama Evropske zajednice i kod nas slika 5.

SKRINING podrazumeva ispitivanje osoba bez simptoma da bi se tumor otkrio u ranoj fazi pogodnoj za efikasno lecenje. U slucaju karcinoma debelog creva skrining moze biti usmeren ka opstoj populaciji ili ka posebnim grupama sa visokim rizikom za ovu bolest. Metode koje se primenjuju u skriningu su : otkrivanje okultne krvi u stolici, fleksibilna rektosigmoidoskopija i kolonoskopija (slika 6).

I Skrining opste populacije : imajuci u vidu visok stepen incidencije, mortaliteta i otkrivanje bolesti u kasnijoj fazi, skrining karcinoma debelog creva baziran na testu okultnog krvarenja i/ili kolonoskopiji u populaciji od 50-70 godina morao bi da bude ozbiljno razmatran. Meta analize u pet zemalja na ukupno 443.000 osoba starosti preko 40 godina pokazale su da ovaj test, ako se koristi kao skrining metod smanjuje mortalitet od tumora debelog creva za 16%. U Velikoj Britaniji fleksibilna rektosigmoidoskopija kao skrining metod povecava prezivljavanje u slucajevima tumora debelog creva za 7 do 10 puta. U nekoliko zemalja (Ceska, Austrija, Kanada) primenjen je vodic dobre prakse koji obavezuje na sistematski skrining koristeci kolonoskopije u starosnoj dobi od 50-69 godina i rezultati su obecavajuci.

II Skrining pacijenata sa hronicnim zapaljenskim bolestima creva : pacijenti sa dugotrajnim ulceroznim kolitisom imaju povecani rizik oboljevanja od karcinoma debelog creva. Ovaj rizik iznosi 2% posle 10 godina trajanja bolesti, 8% posle 20 godina i 18% kumulativnog rizika posle 30 godina. Kronova bolest nije tako jasno dokazan faktor rizika. Opste prihvacen je stav da se posle 8 godina trajanja ulceroznog pankolitisa vrse sistematske kolonoskopije i biopsiraju sve sumnjive promene jednom u 1-2 godine, a posle 15 godina trajanja levostranog ulceroznog kolitisa.

III Skrining posle endoskopske polipektomije adenomatoznih polipa: preporucuje se kontrolna kolonoskopija na 3 godine nakon endoskopske polipektomije adenomatoznog polipa. Posle prve kolonoskopije posle tri godine, moze se preporuciti kontrolna kolonoskopija svakih 5 godina. U slucaju postojanja teske displazije u polipu taj period treba da bude znatno kraci.

IV Skrining osoba sa genetskom opterecenoscu za karcinom debelog creva: moguca preporuka je formiranje jednog registra porodica sa visokim rizikom od nastanka karcinoma debelog creva, sa mogucnostima genetskog testiranja clanova porodice.

Osobe sa srednje izrazenim rizikom za nastanak karcinoma debelog creva su one koje imaju dva ili vise rodjaka sa karcinomom od kojih je jedan mladji od 55 godina ili sa jednim rodjakom mladjim od 45 godina. Taj rizik je 5 puta veci nego kod opste populacije. Adenomatozni polipi se kod ove grupe cesce javljaju. Treba raditi jednu kolonoskopiju posle 50. godine starosti.

Osobe sa visokim rizikom od nastanka karcinoma debelog creva su one koje imaju hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC) ili familijarnu adenomatoznu polipozu (FAP).

HNPCC je autosomno dominantno nasledno oboljenje koje se karakterise mutacijom specificnog gena. Najmanje tri rodjaka su sa potvrdjenom dijagnozom karcinoma debelog creva, od kojih je najmanje jedan rodjak iz prvog kolena, najmanje dve uzastopne generacije zahvacene bolescu i bolest je dijagnostikovana u starosti ispod 50 godina. Cesto su prisutni tumori van debelog creva (materica, jajnik, mokracni putevi, zucni putevi). Specificna genska mutacija DNA mismatch repair gena je udruzena sa mikrosatelitskom nestabilnoscu, tako da se genskim testiranjem moze otkriti mikrosatelitska nestabilnost. Ako se ustanovi mikrosatelitska nestabilnost u centru za genetsku analizu onda skrining procedure pocinju od 20 godina starosti.

Familijarna adenomatozna polipoza (FAP) se karakterise prisustvom stotine pa i hiljade adenomatoznih polipa, lokalizovanih po citavom debelom crevu. Polipi se pojavljuju u drugoj i trecoj deceniji zivota, a karcinom oko 12 godina kasnije. FAP je hereditarno oboljenje, koje se nasledjuje autosomno dominantno, izazvano mutacijom APC gena koji je mapiran na dugom kraku hromozoma 5. Dijagnoza se najbolje postavlja kolonoskopskim pregledom gde se vide svuda po sluzokozi debelog creva sitni cvorici koji je skoro potpuno prekrivaju. Posle postavljanja dijagnoze FAP neophodno je slanje u centar za genetsko testiranje. Savetuje se hirursko odstranjenje debelog creva cim se pojave adenomatozni polipi, kao i pracenje preostalog dela rektuma i/ili dvanaestopalacnog creva zbog rizika od polipa u dvanaestopalacnom crevu (slika 7).

Endoskopski pregled u dijagnostici karcinoma debelog creva

Karcinom je u vise od polovine slucajeva lokalizovan u zavrsnom delu debelog creva (rektum i sigma) te se dijagnoza moze postaviti fleksibilnom rektosigmoidoskopijom. Ipak, kolonoskopijom se dobija uvid u citavo debelo crevo te predstavlja najbolji metod dijagnostikovanja karcinoma razlicite lokalizacije u debelom crevu (slika 8).

Karcinom debelog creva endoskopski izgleda kao crvena masa koja prominira u lumenu ili ima ulcerisani izgled sa poljima krvarenja. Patohistoloskim pregledom endoskopski uzetih isecaka sa ovih promena postavlja se definitivna dijagnoza tipa karcinoma (slika 9).

Lecenje karcinoma debelog creva

Karcinome debelog creva u ranoj fazi, ogranicene na sluzokozu i jedan deo podsluzokoze moguce je endoskopski ukloniti specijalnim tehnikama, koje su najrazvijenije u Japanu. Karcinomi koji su lokalizovani u dubljim strukturama zida debelog creva i koji nisu metastazirali u druge organe lece se hirurskim metodama resekcije. Pre operacije vrsi se ultrazvucno ispitivanje jetre i radioloski pregled pluca radi procene prosirenosti karcinoma debelog creva i odredjuje se u krvi nivo tumorskog markera CEA i eventualno CA 19-9. Nakon operacije karcinoma debelog creva preduzima se endoskopsko pracenje, pored ostalog, zbog mogucih sinhronih tumora (istovremeni tumori lokalizovani u drugim segmentima debelog creva). Sinhroni tumor se pojavljuje u oko 5% slucajeva i on ne mora biti otkriven tokom operacije. Kad nije moguca totalna kolonoskopija pre operacije preporucuje se kolonoskopija nakon 3-6 meseci od operacije.

Hemoterapija se najcesce koristi postoperativno, kao adjuvantna terapija karcinoma debelog creva. Ova terapija se primenjuje i u nemogucnosti primene operativnog lecenja. Hemoterapeutska sredstva se primenjuju po odgovarajucim protokolima.

Terapija zracenjem se koristi u slucajevima kad je nemoguce primeniti operativni zahvat ili u nekim slucajevima preoperativno u cilju destrukcije karcinoma.

Prognoza karcinoma debelog creva

Prognoza karcinoma otkrivenog i lecenog u ranoj fazi je jako dobra (petogodisnje prezivljavanje je vece od 90%), dok je prognoza znatno gora ukoliko je karcinom zahvatio dublje strukture zida creva – petogodisnje prezivljavanje varira od 30 do 85% zavisno od dubine invazije. Na kraju, prognoza je izuzetno losa ukoliko su prisutne udaljene metastaze – petogodisnje prezivljavanje iznosi samo 5%.

 

HEMOROIDALNA BOLEST

 

Unutrasnji hemoroidalni venski splet lokalizovan je u podsluzokozi. Analni kanal ga odvaja od spoljnog hemoroidalnog venskog spleta, ali ta dva spleta komuniciraju ispod analnog kanala. Kao rezultat prosirenja ova dva spleta nastaju unutrasnji i spoljni hemoroidi. Oba tipa hemoroida cesto nastaju pri porastu hidrostatskog pritiska u portalnom venskom sistemu, kao na primer u vreme trudnoce, napinjanju pri defekaciji ili kod ciroze jere.

Unutrasnji hemoroidi se klasifikuju u 4 stepena: (1) hemoroidi I stepena krvare u toku defekacije; (2) hemoroidi II stepena prolabiraju sa defekacijom ali se spontano vracaju u normalnu poziciju; (3) hemoroidi III stepena prolabiraju kroz analni kanal u bilo koje vreme posebno u toku defekacije i mogu se vratiti manuelno u normalnu poziciju; (4) hemoroidi IV stepena su stalno u prolapsu.

Tacna incidencija hemoroidalne bolesti nije poznata ali se smatra da je prisutna u oko 10-25% odrasle populacije. Simptomi se najcesce javljaju u dobi od 45 do 65 godina. Bol nije uobicajen pri sirenju unutrasnjih hemoroida dok ne dodje do tromboze, upale ili erozija na povrsini sluzokoze. Vecina pacijenata uocava svetlo crvenu krv na toalet papiru ili stolicu oblozenu krvlju, uz osecaj nelagodnosti u predelu cmara. Neladnost je veca kad se hemoroidi sire ili prolabiraju kroz anus. Prolaps je cesto udruzen sa otokom ili grcom sfinktera. Nelecen prolaps obicno postaje hronican, misicni sloj ostaje rastegnut, a pacijent se zali na stalno zaprljan donji ves i lak bol. Prolabirani hemoroidi mogu se inficirati ili trombozirati i profuzno krvariti. Spoljni su hemoroidi, zbog toga sto leze ispod koze, veoma cesto bolni, posebno ako je nastao nagli porast njihove mase. Ovakve epizode dovode do plavicastog bubrenja analnog ruba zbog tromboze vena spoljnjeg spleta i ne moraju biti udruzeni sa prosirenjem unutrasnjih vena. Kako tromb obicno lezi u nivou sfinktera, cesto se pojavljuju analni grcevi.

Dijagnoza spoljnih i unutrasanjih hemoroida postavlja se inspekcijom, digitorektalnim pregledom ili anoskopijom. Mada su hemoroidi vrlo cesti ne moraju se smatrati uzrokom rektalnog krvarenja ili hronicne anemije zbog nedostatka gvozdja. Drugim dijagnostickim procedurama, u prvom redu rektosigmoidoskopijom ili kolonoskopijom, treba iskljuciti oboljenja debelog creva tipa inflamatornih oboljenja, polipa ili karcinoma.

ULTRAZVUCNA I COLOR-DOPPLER DIJAGNOSTIKA U GASTROENTEROLOGIJI

Ultrazvuk je metoda koja koristi ultrazvucne talase za vizualizaciju organa. Prednosti ultrazvuka su:

•  potpuno je neinvazivna i ne zahteva poseban protokol pripreme pacijenata;

•  potpuno je bezbedna, bez nezeljenih posledica po pacijenta i ispitivaca;

•  daje informacije o velicini organa, granicama organa i njihovoj unutracnjoj strukturi;

•  omogucava diferencijaciju organa i tipizaciju tkiva;

•  omogucava ispitivanje pokretnih organa;

•  predstavlja metodu izbora u ispitivanju jetre, zucnih puteva, pankreasa i slezine, kao i u razlikovanju drugih patolozkih stanja u abdomenu;

•  predstavlja brzu, ekomonicnu i efikasnu dijagnosticku metodu;

•  u dijagnosticke svrhe pod kontrolom ultrazvuka moze se vrciti aspiraciona biopsija solidnih i cisticnih promena u abdomenu. U terapijske svrhe mogu se pod kontrolom ultrazvuka uneti odredjeni lekovi ili vrsiti razlicite drenazne procedure (drenaza cisti ili gnojnih kolekcija u trbuhu i dr).

Glavno ogranicenje ultrazuka je nemogucnost prodiranja kroz kost i gas, tako da gas u crevima moze ometati vidljivost trbuznih organa.

Priprema pacijenata za ultrazvucni pregled: specijalna priprema nije potrebna, jedino se preporucuje da se na pregled dodje nakon najmanje osmocasovnog gladovanja, dok voda se moze piti.

Real-time aparati rade na principu ehoskopije, dajuci kontinuiranu zivu sliku struktura koje se ispituju. Narocitu prednost imaju u pracenju pokretnih struktura. Sonde ovih aparata se pokrecu slobodnom rukom, te se za kratko vreme dobija veliki broj preseka u razlicitim pravcima.

Ultrazvuk je primarna metoda za dijagnozu oboljenja jetre (Slika 1) kod postojanja odredjenih simptoma, pojave zutice, uvecanja jetre i abnormalnih laboratorijskih testova funkcije jetre. Ultrazvukom se mogu prikazati difuzne bolesti parenhima jetre tipa steatoze, hepatitisa i ciroze. Poseban je znacaj ultrazvuka u dijagnozi zarisnih lezija jetre, koje se mogu bolje prikazati od difuznih. U jetri se mogu otkriti promene manje od 1 cm. Cisticne lezije ili gnojne kolekcije (apscesi) mogu se razlikovati od solidnih promena kao sto je adenom, hemangiom, hepatocelularni karcinom i metastaze u jetri. Ipak, definitivna dijagnoza tipa ovih promena postavlja se u mnogim slucajevima biopsijom pod ultrazvucnom kontrolom tankom iglom.

Dopplerova metoda je zasnovana na promeni frekvencije tona zvucnog izvora, ako se izvor zvuka krece u odnosu na posmatraca ili posmatrac u odnosu na izvor zvuka. Pojavom color Doppler ultrasonografije omogucuje se tacnije odredjivanje smera protoka krvi pomocu plave i crvene boje, a zuto-zelena boja ukazuje na turbulentni protok. Bojom se vizualizuju i vrlo mali krvni sudovi koji su neuocljivi crno-belim Dopplerovim snimkom.

Doppler ultrasonografija portnog sistema

Kod tehnike kolor doplera usavrsavanja ultrazvucnih masina i sondi uz primenu veoma brze kompjuterske tehnologije, omogucila su da se analiza dopler signala moze vrsiti sa velikog broja mesta duz linije skeniranja. Prednosti pulsnog i kolor doplera u ispitivanju protoka u sistemu portnog krvotoka (slika 2)su ocigledne u sledecem:

•  vizualizacija protoka (prisustvo-odsustvo);

•  odredjivanja pravca toka krvi;

•  procena brzine;

•  kvantitativno izracunavanje protoka;

•  demonstriranje spojeva (kolaterala) izmedju portne i sistemske cirkulacije u stanjima povisenog pritiska u portnom sistemu;

•  razgranicenje venskih i arterijskih krvnih sudova od prosirenih zucnih puteva;

•  otkrivanje tromboticnih procesa.

Ultrazvuk se preporucuje kao pocetna metoda u dijagnozi oboljenja zucne kese i zucnih puteva . Osetljiv je i specifican (preko 95%) za otkrivanje kamenaca u zucnoj kesi. Takodje, visoko je senzitivan za otkrivanje dilatacije zucnih puteva i moze ukazati na mesto opstrukcije u intra ili ekstrahepaticnim zucnim putevima. Promene u glavi pankreasa ili hilusu jetre koje izazivaju opstrukciju zucnih puteva uspesno se otkrivaju ultrazvukom (Slika 3).

Ultrazvukom se dobijaju korisne informacije u pacijenata sa akutnom i hronicnom upalom pankreasa (slika 4), pseudocistama i karcinomom pankreasa. Karakteristican nalaz u akutnom pankreatitisu je povecanje pankreasa. Kod akutne upale pankreasa cesto je prisutna veca kolicina gasova u trbuhu sto moze otezati ultrazvucnu analizu. U tim slucajevima CT pankreasa je od vece koristi. Ekstremna gojaznost takodje moze biti limitirajuci faktor ultrazvucnog pregleda pankreasa. Razlicit je ultrazvucni prikaz hronicne upale pankreasa, cesto se mogu videti, pored ostalog, kalcifikacije u parenhimu pankreasa. Karcinom pankreasa se najcesce prikazuje kao lokalizovana lezija.