016/234-333, 234-330, 241-798

Ginekologija

STERILITET BRAČNIH PAROVA- BRAČNI STERILITET

Pod bračnim sterilitetom,ili sterilitetom parova,podrazumeva se brak koji u toku dve godine urednog seksualnog života,bez primena sredstava protiv začeća .( kontracepcije ) ,nema dece.

Većina statistika pokazuje da više od 80% parova uz uredne seksualne odnose već u toku prve dve godine bračnog života ima jedno začeće.S druge strane pak oko 20% parova,mimo svoje volje i želje ne mogu imati dece te se javljaju na konsultacije zbog neplodonosti.

Iz praktičnih razloga moramo razlikovati pojam sterilitet od pojma infertilitet.Sterilitet podrazumeva nemogućnost normalnog začeća,a infertlitet nemogućnost iznošenja trudnoće do kraja.

Zavisno od perioda kada je nastao neplodonost se deli na:

•  Primarni sterilitet-sterilitet od samog početka,

•  Sekundarni sterilitet-nastao nakon iznošenja jedne trudnoće.

Najveci broj statističkih podataka pokazuje da je učešce u bračnom sterilitetu podeljeno u razmeri odgovornosti od strane žene 30%,muškarca 40%,zajedničke odgovornosti 30%.

Zbog kompleksnosti ovog problema neophodno je da konsultativnim pregledima prisustvuju oba partnera,u protivnom dolazi do velikih nesporazuma u braku,neadekvatnom ispitivanju i na kraju neadekvatnog tretmana neplodnosti.

NEPLODNOST ŽENE


Oduvek,pa i danas žena je glavni krivac zbog sterilnog braka.Verovatno iz takvih razloga,a i zbog socioekonomskih i društvenih odnosa,i posebno zbog želje za materinstvom žena je uvek ta koja se prva pojavljuje na konsultativne preglede.

Što se tice neplodnosti žene oni su vrlo različiti i ponekad teško utvrdivi.

Uzroke koji dovode do sterliteta žena smo iz praktičnih razloga podelili na sledeći nacin:

1.Organski uzrokovan sterilitet:

•  na nivou spoljnih genitalija i vagine,

•  na nivou grlića materice,

•  na nivou materice,

•  promene na nivou jajovoda i jajnika.

2.Funkcionalno uzrokovan sterilitet koga čine skoro dve trećine uzroka neplodnosti žene,a medju kojima dominiraju sledeća dva:

•  poremećaji funkcije jajnika- poremećaji ovulacije i funkcije žutog tela,genetski uslovljene promene,poremećaji osovine hipotalamus-hipofiza-jajnici.

•  poremećaji funkcije cervikalne sluzi koji je čine neadekvatnom funkcionalnom za ulogu biološke valvule i gde spadaju:

a. Nedostatak cervikalne sluzi usled nedostatka ili oštecenja žlezda,

b. Gusta nerastegljiva sluz,

c. Prljava ili inficirana sluz,

d. Toksična sluz za spermatozoide iz imunoloških razloga,

e. Ostali uzroci.

INSUFLACIJA,PERSUFLACIJA ILI RUBINOV TEST


Tubarnu insuflaciju je prvi izveo Rubin 1922.god.i dugo je bila u upotrebi kao Rubinov test.Cilj ovog postupka je da se proveri,potvrdi ili ospori,prolaznost jajovoda.Danas je vrednost ovog testa svedena na minimum zbog postojanja mnogo savremenijeg načina verifikovanja stanja na jajovodima upotrebom histerosalpingografije.

Najvažnije indikacije za primenu ovog testa su sledece:

•  U dijagnostičke svrhe prolaznosti jajovoda,naročito u vanbolničkim uslovima,u kojima ne postoji mogućnost za histerosalpingografiju.U bolničkim uslovima koristi se kao skrining metoda za raniju ili kasniju laparoskopiju,kao pokazatelj da li treba žuriti ili ne sa invazivnim metodama.

•  U terapijske svrhe,u slucaju poremecene prolaznosti jajovoda kada se ona ponavlja više puta pod odredjenim pritiskom da bi se održala prolaznost jajovoda.

•  U toku korektivnih zahvata na jajovodima kada ima za cilj kontrolu uspostavljene prolaznosti u toku hiruške intervencije.

Danas se od pojedinih autora persuflacija koristi i u drugim okolnostima ,s drugim ciljem,što proširuje indikaciono područje njene primene i to pre svega kao rana postoperativna pesuflacija počev od drugog postoperativnog dana.

Danas se kao persuflatori koriste savremeni elektronski i kompjuterizovani aparati,sa tačno regulisanim pritiskom i protokom gasova.

Način izvodjenja:

Nakon aplikacije porcioadaptera kod prethodno pripremljene pacijentkinje,bez anestezije,povezujemo porcioadapter sa aparatom za persuflasciju.Potom se pod programiranim pritiskom ubacuje gas CO 2 i u toku izvodjenja intervencije asistent stetoskopom auskultira iznad trbuha znake koji su tipični za odredjena stanja na jajovodima.

Ukoliko postoji prolaznost jajovoda,pacijentkinja posle intervencije oseća bolove u čašici,ledjima i desnom ramenu zbog pasiranog gasa u trbuhu.Zbog nadražaja n.frenikusa pri penjanju gasa,po ustajanju,dominira bol u desnom ramenu.

Iskustva pokazuju da je pouzdanost ove metode u proceni prolaznosti jajovoda vrlo nezahvalna i nesigurna.Jedino ekstremna stanja se mogu sa sigurnošću dokazati.Ukoliko je jajovod delimično prolazan nepouzdano je jasno se izraziti za stepen neprolaznosti.

Slika 3. Insuflator

HISTEROSALPINGOGRAFIJA – HSG


Radiloško ispitivanje materice prvi put je upotrebljeno u ginekologiji 1925.godine.Danas ima jednako značenje kao i radiloško ispitivanje ostalih organa.Metoda podrazumeva radiloško ispitivanje šupljine materice i jajovoda ubacivanjem kontrastne supstance.

Ukoliko se pacijentkinja korektno pripremi,a intervencija izvodi pravilno,ova metoda gubi na invazivnosti,a u mnogome upotpunjuje naše potrebe za pronalaženjem uzroka bračne neplodnosti u žena,zbog čega je metoda postala nezamenljiva u rutinskoj praksi sadašnjosti.

Indikacije za HSG su sledece:

Kontraindikacije za HSG su sledece:

Pre izvodjenja HSG,neophodna je provera stanja genitalnih organa žene,kao i osnovnih laboratorijskih analiza,stepena čistoće vaginalnog sekreta,koje moraju biti uredne.Čak i u okolnostima kada su ove analize uredne postoji mogućnost aktivacije zapaljenskog procesa sa mogućnošću nastanka pelveoperitonitisa,zbog čega ova metoda i spada u invazivne metode.

Izvodi se u prvoj nedelji po prestanku menstrualnog krvarenja kako bi se izbegla moguća trudnoća,a i kvalitet napravljenih snimaka je neuporedivo bolji.Kao kontrastna sredstva se koriste vodeni rastvori u kolicini od 15-20 ml.

Tehnika izvodjenja:

Pacijentkinji koja je u ginekolockom položaju odmah nakon aplikacije ekartera,grlić se fiksira sa dvema zupčastim kleštima,uvede vrh histerosalpigografa u početni deo grlica materice.Potom se zupčastim kleštima napravi dobra zaptivnost aparata,a potom ubaci kontrastno sredstvo u šupljinu materice.U toku izvodjenja intervencije se vrši radiografisanje podrucja male karlice u više razlicitih vremenskih intervala i to:

Pritisak kojim se ubacuje kontrastni rastvor ne treba da predje vrednosti 250 mm Hg.

Razvojem ultrazvučne dijagostike i korišćenjem visoko sofisticirane tehnike u ultrazvucnoj dijagnstici polagano se uvodi i tehnika histerosalpigoskopije koja se prilicno slicno izvodi kao u prethodnom opisu izvodjenja,sa prednošću da pacijentkinja nije izložena x-zračenju,manja bolnost intervencije,jednak kvalitet registrovanja promena na materici i jajovodima.

HISTEROSKOPIJA


Metroskopija (uteroskopija) je sigurno najstarija endoskopska metoda u ginekologiji koja se i danas sve više razvija,ali još uvek nije odgovorila velikim zahtevima koje ginekološka patologija nameće.Tehnika koja je prethodila sadašnjoj savremenoj histeroskopiji datira još od Vavilonaca koji su radili neku vrstu primitivne histeroskopije.Uprkos davnim prapocecima,u široj kliničkoj praksi ona se primenjuje tek poslednje decenije

Histeriskopija podrazumeva optičko ispitivanje,odnosno inspekciju matericne šupljine i eventualnih promena u njoj.Poceci klinicke primene histeroskopije skoro da su istovremeni sa drugim endoskopskim metodama u ginekologiji.Prvi zvanišni poceci vezani su za Bozzinijevo ime.Zvanično prvu histeroskopiju na pacijntkinji izveo je 1869.god. Pantaleoni,a njena primena pocinje od Nitze-a,odnosno od pronalaženja sijalice.Posebno se proširila posle Rubinove ideje da se insuflira gas CO 2 kako bi se u toku intervencije održala dobra dilatiranost materice za posmatranje.Danas su konstruisani vrlo praktični i fini histeroskopi,a vec su u upotrebi i tzv.mikrohisteroskopi koji uvecavaju 20 puta i tzv.kontaktni mikrohisteroskopi,ali se oni primenjuju samo u strogo specijalizovanim ustanovama.Visoko sofisticirana tehnika je dovela da ova intervencija postane mikroinvazina tehnika.

Glavne indikacije za histeroskopiju su:

Histeroskopija se izvodi kao dijagnostička i kao interventna metoda.U prvom slučaju preko cervikalnog kanala se histeroskopom (precnika 3,2 mm) udje u šupljinu materice gde se izvrši inspekcija istog.Kod dijagnostičke histeroskopije nije potrebno pacijentkinju uvoditi u opštu ili bilo koji vid lokalne anestezije osim u slučajevima kada je potrebna dilatacija cervikalnog kanala Hegarovim dilatatorima.U slučajevima interventne histeroskopije mogu se uraditi veći broj manjih ili većih zahvata u matericnoj šupljini,od polipektomija do recekcije sinehija i manjih rekonstruktvinih zahvata kod anomalija uterusa.Histeroskopija beleži sve veći uspeh na svim prostorima jer se radi o bezbednoj i relativno pristupacnoj intervenciji.


FUNKCIONALNA ISPITIVANJA NEPLODNOSTI ŽENE


Ova ispitivanja podrazumevaju funcionisanje pojedinih segmenata genitalnog aparata i podrazumevaju:

Praćenje temperaturne krivulje merenjem bazalne temperature.

Praktikuje se u toku čitavog ispitivanja i lečenja.Meri se pre svake aktivnosti,po budjenju i pre ustajanja,svakog jutra u istim uslovima,stavljanjem toplomera uvek na istu lokaciju.Na kraju ciklusa se povuce krivulja koja može imati uglavnom dva oblika:

    • monofazno-aplatirani tip,što je znak izostanka ovulacije,
    • bifazni sa platoom-tzv.ovulatorni tip krivulje.

Bazalna krivulja može da ukaže i na insuficijenciju žutog tela,ali može biti i jedan od prvih znakova za nastalu trudnoću kada je plato hipertermije duži od 9 dana.

Praćenje vaginalnog brisa u toku ciklusa.

Idealno je da se uzima što češce,a boji se po Papanikolau ili nekoj od modifikacija.Ovo je način na koji se može prosudjivati o dobroj funkciji jajnika,ili o hormonskoj insuficijenciji (globalnoj,estrogenskoj ili progesteroskoj).

Endometrijalnu biopsiju.

Koja podrazumeva histološku analizu delica sluzokože dobijene eksplorativnom kiretažom

Hormoska ispitivanja.

Hormosko ispitivanje može biti statičko i dinamsko.Njime se odredjuje hormoski status u odredjenom ciklusu,tako što se vrši dozaža hormona hipotalamusa,hipofize,ovarijuma,kao i žlezda koje indirektno utiču na ciklicna zbivanja menstrualnog ciklusa.Hormoni se mogu dozirati u serumu i u urinu.

Postkoitalni test.

Cervikalni kanal je biološka valvula koja nekada propušta spermatozoide,a nekada ne.Većina autora smatra da penetraciju spermatozoida kroz cervikalni kanal pre svega omogućavaju sledeće okolnosti:

U normalnim okolnostima cervikalna sluz dozvoljava penetraciju spermatozoida počev od 8.dana ciklusa,sa maksimalnom propustljivošću 48 sati pred ovulaciju.Već naredna dva dana cervikalna sluz postaje inpenetrabilna za spermatozoide.

Cervikalna sluz to čini na sledeci nacin:

Život spermatozoida u vagini posle ejakulacije traje od 30 minuta do 12 sati.S druge strane možemo ih naci u cervikalnoj sluzi i posle 6-8 dana.

Većina autora predlaže da se ovaj test izvodi najmanje 8 sati posle odnosa.Savetuje se da se prethodno napravi apstinenscija od polnih odnosa najmanje 48 sati.Potrebno je da se pacijentkinja uzdrži od vaginalnih ispiranja pre testa.Pacijentkinji se uzima cervikalna sluz za pregled sa sledeća tri mesta:

•  uzorak iz zadnjeg vaginalnog svoda,da bi se potvrdio kompletan spolni odnos ili iskljucila azospermija.

•  uzorak sa porcije i spoljašnjeg ušća grlica materice,kako bi se utvrdila orjentisanost spermatozoida prema materici.

•  uzorak iz samog cervikalnog kanala,koji je i najbitniji.

Uzeti materijal se stavlja nativno na pločicu pod pokrovno staklo i odmah posmatra pod mikroskopom i analizira na što većem broju mikroskopskih polja.Ne bi trebalo na osnovu jednog testa dati konačnu ocenu testa,već u pojedinim slučajevima test treba ponavljati i dva do tri puta i u konačnom ishodu izvršiti procenu rezulatata.Bogat test ukoliko nema drugih okolnosti za neplodnost garantuje više od 50% uspeha u lečenju neplodnosti.

 

Slika 6. Laparoskopski instrumenti

Slika 7. Laparoskopska operacija

ISPITIVANJE NEPLODNOSTI


Ispitivanje je jako mukotrpan i dugotrajan posao,nekad vrlo ograničen uz upotrebu velikih i skupih sredstava i uglavnom zahteva skupu opremu i veoma značajno postojanje strpljenja ispitanice da se istraje u potpunom ispitivanju.Ono podrazumeva pre svega:

•  objektivni intervju (anamneza) pacijentkinje

– identitet,starost,profesija,

– urednost menstrualnog ciklusa,

– medjumenstrualni period,

– endokrinološki status,

– upotreba kontracepcije,

– hiruška lecenja,

– opstetritička prošlost,

– nasledne bolesti i porodični sterilitet,

– prethodna ispitivanja i lečenje.

•  objektivni pregled,

• odredjivanje konstitucionalnog i hormonskog statusa

•  pregled pod spekulumom,

•  bimanuelni vaginalni pregled,

•  rektalni pregled,

•  ultrazvucni pregled,

  dopunska ispitivanja koja su sve brojnija i kompleksnija gde spadaju:

•  Insuflacija,persuflacija ili Rubinov test,

•  Histerosalpingografija (HSG),

•  Celioskopija,

•  Histeroskopija ( Uteroskopija ).

CELIOSKOPIJA

Ideju da se pogledaju trbušni organi,odnosno za korišćenje endoskopije dao je još davne 1805.godine Bozzini iz Frakfurta.Medjutim,prvi koji je pomoću sistema sočiva i svetla sveće uspešno izveo prvi endoskopski pregled bio je Francuz Dezomeaux,1853.godine,te ga mnogi s pravom smatraju ocem endoskopije.

U ginekologiji se endoskopija uvodi šesdesetih godina ovog veka pod imenomcelioskopija.U Evropi su za razvoj i širenje endoskopije na području ginekologije posebno značajni radovi R.Palmera.Kada je rec o usavršavanju instrumenata i tehnike endoskopije u ginekologiji i na području steriliteta ,posebno treba naglasiti ime K.Sema.Kod nas je medju prvima uvodi u ginekologiji S.Šimic 1963.god.,a šest godina kasnije objavljuje monografiju pod imenom “Celioskopija u ginekologiji “.Danas se celioskopija primenjuje u svim većim centrima.

Celioskopija u širem smislu podrazumeva inspekciju organa male karlice.Zavisno da li se radi u dijagnostičke svrhe,ili se pomoću nje izvode manje ili vece intervencije može biti:

  • dijagnostička celioskopija
  • interventna ili hiruška celioskopija.

Zavisno od toga da li je put uvodjenja endoskopa i instrumenata prednji trbušni zid iliDouglassov špag celioskopija može biti:

  • Laparoskopija ,kada se endoskop uvodi kroz prednji trbušni zid,
  • Kuldoskopija ,kada se endoskop i instrumenti uvode kroz vaginalni svod.

U slušaju laparoskopije koriste se endoskopi većeg promera sa radnim kanalom i sem otvora za laparoskop prave se još dva otvora za uvodjenje speijalizovanih instrumentata za izvodjenje hiruške intervencije,tzv radni portovi.U trbuh pacijentkinje se ubacuje gas CO 2 da bi se obezbedilo maksimalni komfor u radu i pristup organima trbušne duplje.Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji,a zbog specifičnosti uslova u trbušnoj duplji zbog napravljenog pneumoperitoneuma iziskuje i posebnu umešnost anesteziologa u vodjenju anestezije.

Glavne indikacije su:

•  sterilitet žene,

•  tbc genitalnih organa,

•  tumori jajnika,

•  tumori materice,

•  ektopični graviditet

•  endometrioza,

•  bolovi u maloj karlici,

•  malformacije genitalnih organa,

•  sterilizacija,

•  za potrebe vantelesne oplodnje,

•  kao second-look operacija.

Glavne kontraindikacije su:

•  akutne infekcije,

•  priraslice,

•  hijatus hernije,

•  poremecaji koagulacije,

•  anesteziološke kontraindikacije.

Komplikacije su:

•  emfizem,

•  gasna embolija,

•  perforacija organa trbušne duplje,

•  povreda aorte.

S obzirom na visoku sofisticiranost ove metode i ginekološkoj hirurgiji dovela do izuzetne komfornosti u radu ginekologa,omogućila je da se ovom hiruškom metodom u ginekologiji urade i najkomplikovanije operacije i u našoj zemlji.

(a)

(b)