Kardiologija

Tabela 1. Etiologija bola u grudima u seriji Herlitz-a i sar. i u Zavodu za hitnu medicinsku pomoć Beograd

K a r d i j a l n i …i s h e m i j s k i… b o l

Javlja se kod tzv. akutnih koronarnih sindroma (AKS) koji čine nestabilna angina, Non-Q i Q miokardni infarkt, ali u manje varijabilnoj i dramatičnoj formi i kod stabilne angine pektoris.

Kod AKS bol je obično iza grudne kosti, na široj površini, pacijent ga pokazuje sa celom šakom a ne sa jednim prstom, širi se i u levo i u desno rame. Interesantno je da su oni kod kojih se bol širio u desno rame češće imali akutni infarkt, nego oni kod kojih se širio u levo rame. Kod žena sa akutnim infarktom miokarda bol se češće širio u vrat, vilicu i među plećke nego kod muškaraca.

Za postavljanje dijagnoze akutnog koronarnog sindroma treba se pridržavati kriterijuma koje je dala SZO:

•  Postojanje bola u grudima

•  Evolutivne promene na serijski uzimanim EKG-ima

•  Evolutivne promene serumskih kardijalnih markera.

 

Dijagnoza se postavlja sa velikom verovatnoćom ako su prisutna 2 od 3 navedena kriterijuma.

Međutim treba istaći da normalan EKG ne isključuje infarkt miokarda. Nađeno je da je čak i u skorije vreme 2-4% bolesnika sa razvijajućim miokardim infarktom otpušteno sa urgentnih prijemnih odeljenja zbog normalnog EKG-a. Takođe je pokazano da samo 40-50% bolesnika sa akutnim bolom u grudima koji razvijaju akutni infarkt miokarda ima ST elevaciju na urgentnom prijemnom odeljenju. Ima i nalaza koji sugerišu da se to ređe dešava kod muškaraca, nego kod žena.

ST depresija označava miokardnu ishemiju ali je pozitivna prediktivna vrednost da indentifikuje razvijajući miokardni infarkt mala (oko 50%).

Negativan T talas (pogotovu ako je ranije bio pozitivan) je nespicifičan nalaz koji može da ukaze na miokardnu ishemiju, miokarditis ili plućnu emboliju. Oko jedna trećina bolesnika sa bolom u grudima i inverzijom T talasa razvija akutni infarkt miokrda. Prema drugim statistikama samo 20% bolesnika sa bolom u grudima i ST depresijom ili negativnim T će razviti infarkt miokarda.

K a r d i j a l n i… n e i s h e m i j s k i… b o l

Sreće se kod afekcije perikarda, miokarditisa, prolapsa mitralne valvule, plućne hipertenzije ili miokardiopatija. Perikardni bol se tipično menja sa respiracijama i promenom položaja. Dodatna anamneza, fizički pregled i EKG, ehokardiogram i laboratorijske analize olakšavaju diferencijalnu dijagnozu.

Često se ekstrasistole, češće ventrikularne, osete kao kratak bol u grudima.

Bol kod disekcije aorte

Bol se obično oseti kao iznenadan oštar, cepajući, razdirući, može da se širi u leđa ili trbuh, već prema putu disekcije (Sl. 1). Ako je zahvaćena ascendentna aorta može da se oseti i u vratu, a ako je disekcijom zahvaćeno ušće koronarne arterije, češće desne, može da postoji i bol od disekcije i bol kardijalnog ishemijskog porekla. Oko 20% bolesnika može da ima sinkopu. Bol kod akutnog infarkta miokarda obično počinje postupnije, i tup je po karakteru.

Sl. 1. Klasifikacija disekcije aorte.

Bol pulmonalnog porekla

Najopasniji je onaj koji se javlja zbog plućne embolije, visceralnog je tipa i obično je praćen dispnojom.

Kod pneumotoraksa može biti iznanadan, oštar, na primer posle kašlja, praćen dispnejom.

Pleuritični bol se karkteriše vezom sa respiratornim ciklusom i položajem tela. Obično bolesnik leži na strani gde se javlja bol, da bi imobilisao taj hemitoraks, ali nisu retki izuzeci da bolesnici tvrde da ne mogu da legnu na tu stranu gde imaju bol.

Pleurodinija je bol pleuralnog porekla, nejasne etiologije.

Muskulo-skeletni bol

Bolesnici sa ovim bolom obično imaju prethodnu istoriju sa sličnim bolom, često vratnu spondilozu. Bol je kutanog tipa, može se lokalizovati, osetljiv je na dodir a može se na primer olakšati masažom.

Ovakav bol može biti u Herpes zosteru.

Kostohondralne promene takođe mogu biti uzrok bola u grudima.

Gastrointestinalni bol

Poremećaji ezofagusa, motiliteta, ezofagitis, gastritis, ulkus želuca i duodenuma, hiatus hernija sa refluksnim ezofagitisom može nekada dati bol u epigastrijumu koji se širi po grudima. Bolovi takvog tipa mogu se videti i kod miokardnog infarkta dijafragmalne lokalizacije te je tu diferencijalna dijagnostika važna. Nekada bol porekla sa žučne kesice, jetre ili pankreasa može da imitira bol u grudima. Ovo je pogotovo važno što se kod nekih bolesnika u momentu bola jave i promene u T talasu što jos više može da zavara u smislu kardijalne ishemijske etiologije.

Psihijatrijski poremecaji

Bol u grudima kod psihijatrijskih poremećaja obično se javlja u epizodama tzv. kao paničnih napada, ali mogu se javiti i kod depresivnih ili anksioznih stanja. Obično postoji pozitivna istorija za psihijatrijsko oboljenje

Propratni simptomi mogu biti nauzeja, povraćanje, hladno preznojavanje obično označavaju etiološke faktore sa težim mogućim posledicama, pre nego trivijalne uzroke kao muskulo-skeletni bol kod spondiloze.

NEINVAZIVNE METODE PREGLEDA SRCA

 

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija je metoda snimanja električnih potencijala nastalih u srcu, a elektrokardiogram (EKG) je grafički zapis tih potencijala (Sl. 2). Signali se otkrivaju pomoću metalnih elektroda pričvršćenih na ekstremitete i grudni koš pa se pojačavaju osetljivim voltmetrom koa što je elektrokardiograf. EKG odvodi, zapravo beleže trenutne razlike potencijala među elektrodama.

Sl. 2. Osnovni elementi i intervali na EKG-mu

Sl. 3. Normalan EKG zdrave osobe.

Klinička korist od EKG-ma temelji se na njegovoj dostupnosti kao jednostavnog i jeftinog testa mnogostruke primene. Osim otkrivanja aritmija, smetnji sprovođenja i ishemije miokarda elektrokardiografija može da otkrije druge znakove povezane sa po život opasnim metaboličkim poremećajima (npr. hiperkalijemijom) ili povećanom ugroženošću od nagle srčane smrti (npr. u sindromu sa poroduženim QT-intervalom).

Radiografija srca

 Rendgenski snimak grudnog koša daje podatke o veličini i položaju srca i velikih krvnih sudova, kao i o plućnom areterijskom i venskom pritisku i protoku. Povećanje srčanih šupljina obično uzrokuje promene u veličini i silueti srca. Hipertofija miokarda, naprotiv, često ima kao posledicu zadebljanje zida na štetu veličine šupljine te stvara samo nezantnu promenu siluete srca. Rutinski se obavlja posteroanteriorni (Sl. 4) i profilni lateralni rendgenski snimak grudnog koša.

Sl. 4. Normalan RA snimak srca i krvnih sudova.

Test opterećenja

 Najraširenije upotrebljavani test u dijagnostici ishemijske bolesti srca (IBS) uključuje snimanje EKG-ma sa 12 odvoda pre, za vreme i nakon opterećenja na pokretnoj traci ili na bicikl-ergometru. Test se sastoji od standardizovanih povećanja stepena opterećenja za vreme dok se trajno monitira EKG, simptomi bolesnika i krvni pritisak koji se meri na ruci pacijenta. Obično se izvodi test koji je ograničen simptomima ( “simptomima ograničen test ” ) koji se prekida ako se pojave bolovi u grudima, kratko disanje, vrtoglavica, zamor, depresija ST segmenta veca od 0,2mV (2 mm), pad sistolnog krvnog pritiska preko 15 mmHg ili nastanu ventrikularne tahiaritmije. Testom se želi istražiti ograničenje u podnošenju opterećenja i utvrditi odnos između smetnji u grudima i tipičnih EKG-mskih znakova ishemije miokarda. Ishemijske promene ST-segmenta obično se definišu kao horizontalna ili nishodna depresija ST-segmenta za više od 0,1 mV ispod izoelektrične linije (tj. PR-segmenta), u trajanju dužem od 0,08 sekundi (Sl. 5).

Sl. 5. Horizontalna i descendentna depresija ST-segmenta u slučaju pozitvnog testa opterećenja.

Premda abnormalnosti T talasa, smetnje sprovođenja kao i ventrikularne aritmije za vreme opterećenja treba registrovati, ipak one nisu dijagnostički visoko značajne. Ne može se smatrati da je negativan test opterećenja dovoljno dijagnostički ako nije postignuta predviđena frekvencija srca (85% od maksimalne frekvencije srca za starost i pol).

Za vreme izvođenja testa opterećenja treba da bude prisutan lekar. Važno je meriti ukupno trajanje opterećenja, vreme do početka pojave promena ST-segmenta i tegoba u grudima, podnetu veličinu srčanog rada (izražava se kao proizvod postignutog krvnog pritiska i frekvencije srca). Takođe su važni dubina depresije ST-segmenta i vreme potrebno za opopravak ovih EKG-mskih promena. Kako je rizik testa opterećenja mali, ali realan (smatra se da se dogode jedan fatalan slučaj i dva nefatalna slučaja na 10.000 ispitivanja) potrebno je da oprema za reanimaciju bude na dohvat ruke. Modifikovan test opterećenja (češće ograničen frekvencijom nego ograničen simptomima) može sa sigurnošću da se primeni rano, najranije 7 dana nakon infarkta miokarda. Pojava bola ili izrazite depresije ST-segmenta koja traje više od 5 minuta nakon završetka testa povećava specifičnost testa i upućuje na izrazito izraženu IBS.

Ambulatorni EKG (AEKG) (Holter EKG)

Ambulatorni EKG (AEKG, Holter EKG) se prevashodno i najviše primenjuje u proceni odnosa prolaznih simptoma bolesnika i poremećaja ritma. Neki simptomi su obično uzrokovani prolaznim aritmijama: sinkope, presinkope, nesvestica i palpitacije. Međutim, drugi prolazni simptomi su ređe povezani sa poremećajima ritma: nedostatak vazduha, pritisak u grudima, slabost, znojenje ili neurološki simptomi, kao što je tranzitorni ishemijski atak. Vrtoglavicu, koja obično nije uzrokovana aritmijama, treba razlikovati od nesvestice. Trajniji simptomi, kao oni koji se javljaju u cerebrovaskularnim događajima, rede mogu biti udruženi s aritmijama, na primer embolije koje se javljaju u atrijalnoj fibrilaciji. Brižljivo uzeta anamneza je najznačajnija indikacija za AEKG.

Ako se aritmije smatraju uzrocima tranzitornih simptoma kod bolesnika, ključna informacija se dobija snimanjem EKG za vreme javljanja simptoma. Na osnovu ovakvog snimka može se proceniti da li je simptom povezan s aritmijom. Moguća su četiri ishoda AEKG snimanja.

Prvo, mogu se javiti tipični simptomi, uz istovremeno registrovanu aritmiju koja može biti njihov uzrok. Ovakav nalaz je najkorisniji i može pomoći pri izboru terapije. Drugo, simptomi se mogu javiti u vreme kada na AEKG snimku nema aritmija. I ovaj nalaz je koristan jer pokazuje da simptomi nisu u vezi sa poremećajima ritma. Treće, bolesnik može biti bez simptoma za vreme aritmije dokumentovane snimkom. Ovaj nalaz ima diskutabilnu vrednost. Registrovana aritmija može biti znak ozbiljnije aritmije, koja je u stvari pravi uzrok simptoma. Na primer: kratkotrajna ventrikularna tahikardija (non-sustained ventricular tachycardia, NSVT), snimljena kada je bolesnik bez simptoma, može biti znak da bolesnik u drugim momentima ima ozbiljniji oblik ventrikularne tahikardije koja izaziva presinkopu ili sinkopu. Slično tome, asimptomatska bradikardija može biti znak da se simptomi mogu javljati kada je srčana frekvencija još niža. S druge strane, asimptomatske aritmije su česte, čak i u opštoj populaciji bez srčanih oboljenja. Zato snimljena aritmija može, a ne mora, biti u vezi sa simptomima. Četvrta mogućnost je da bolesnik nema simptome tokom snimanja, a ne registruje se ni aritmija. Od ovakvog nalaza nema nikakve koristi. Lekar i bolesnik moraju biti istrajni u pokušajima da se simultano snimi srčani ritam sa prolaznim simptomima. Za ovo može biti potrebno ponoviti 24-časovni ili 48-časovni AEKG monitoring ili primeniti rekorder događaja, posebno kad je reč o simptomima koji se retko javljaju. Ritam mora biti snimljen za vreme trajanja simptoma, a ne nakon toga.

Aritmije koje se javljaju ređe zahtevaće više pokušaja snimanja. Veća je verovatnoća da se znatni poremećaji ritma jave kod bolesnika sa ozbiljnim srčanim oboljenjem, tako da je verovatnije da će prolazni simptomi biti u vezi s aritmijom kod ozbiljnih kardioloških bolesnika. Posebno je važno da se uzme detaljna anamneza i obavi detaljni fizički pregled, a često je neophodno uraditi i laboratorijske testove, Rtg snimak grudnog koša, 12-kanalni EKG, i/ili ehokardiografski pregled u sklopu početne procene. Treba razmatrati i druge moguće uzroke osim aritmija i obaviti odgovarajuća dodatna ispitivanja. U nekim okolnostima, naročito kod bolesnika sa simptomima u naporu, test opterećenja može biti korisniji u nalaženju veze između simptoma i srčanog ritma. U određenim slučajevima treba razmotriti i elektrofiziološko ispitivanje i tilt-table test. Ako su simptomi izraženi, može biti potrebno da se monitoring obavi u bolničkim uslovima, uz stalnu telemetriju.

Indikacije za primenu AEKG su:

1) Procena simptoma koji mogu biti povezani sa poremećajima srčanog ritma – s imptomatske aritmije i specifični simptomi: sinkopa, palpitacije i drugi simptomi;

2) Procena rizika kod bolesnika bez simptoma aritmije

3) Stanje posle infarkta miokarda

4) Kongestivna srčana insuficijencija

5) Hipertrofična kardiomiopatija

6) Valvularna srčana oboljenja

7) Dijabetesna neuropatija

8) Bolesnici na hemodijalizi

9) Arterijska hipertenzija

10) Bolesnici u pripremi za operaciju i nakon operacije

11)Ostale indikacije za AEKG – Postoje kontroverzni podaci o odnosu asimptomatskih ventrikularnih aritmija i ishoda kod starijih bolesnika, bolesnika sa opstruktivnim plućnim oboljenjem, kod bolesnika koji su imali tupu traumu grudnog koša sa kontuzijom miokarda, kod onih sa apneom u snu i sl.

12) Procena efekta lekova

13) Procena funkcije pejsmejkera i implantabilnih kardioverter-defibrilatora

14) Monitoring ishemije miokarda

Ehokardiografija

Ehokardiografija koristi ultrazvuk da bi slikovno prikazala srce i krvne sudove. Transdjucer (sonda) sa piezoelektričnim kristalom koji pretvara električnu energiju u mehaničku (odnosno zvuk) i obrnuto služi i kao odašiljac zvuka i primalac reflektovanih talasa. Upotrebljavaju se tri tehnike:

•  Jednodimenzijska (M-mode)

•  Dvodimenzijska (2D) i

•  Doppler tehnika

•  Transezofagusna ehokardiografija.

Pri jednodimenzijskoj ehokardiografiji transdjucer odašilje u jednoj liniji 1000 do 2000 impulsa u sekundi i daje pogled na srce, sa izvrsnom vremenskom rezolucijom.

Dvodimenzijska ehokardiografija daje sliku u dve dimenzije. Ona daje izvanrednu prostornu rezoluciju i omogućava analizu pokreta struktrura srca u realnom vremenu iz mnogobrojnih položaja sonde na grudnom košu i gornjem abdomenu.

Ehokardiografski i Dopplerski prikazi mogu se dobiti i kroz jednjak uz pomoć sonde na vrhu fleksibilnog gastroskopa. Zbog međusobne blizine jednjaka i srca i silazne aorte mogu se dobiti izvanredne slike. Zato transeozofagusna (kroz jednjak) ehokardiografija mođe da olakša procenu stanja srca u bolesnika u kojih transtorakalni pristup (preko zida grudnog koša) nije dao jasan prikaz, kao što su gojazni ili bolesnici sa emfizemom pluća.

Doppler ehokardiografija otkriva brzinu i turbulenciju protoka krvi. Kad se ultrazvučni snop odbije od eritrocita u pokretu, frekvencija reflektovanog signala se menja (Sl. 6 i 7).

Neka srčana oboljenja imaju tipičan ehokardiogramski izgled (Sl. 8, 9).

Sl. 6. Dvodimenzijski Color Doppler ulaznog trakta leve komore u parasternalnom uzdužnom preseku. Krv tokom dijastole prolazi kroz mitralnu valvulu i ulazi u levu komoru.

Sl. 7. Dvodimenzijski Color Doppler izlaznog trakta leve komore u parasternalnom uzdužnom preseku. U toku sistole krv izlazi iz leve komore u aortu.

Sl. 8. Dvodimenzijski Color Doppler pacijenta sa mitralnom regurgitacijom u apikalnom preseku 4 šupljine (A) i apikalnom preseku 2 šupljine (B) (RV-desna komora, RA-desna pretkomora, LV-leva komora, LA-leva pretkomora, MR-mitralna regurgitacija).

Sl. 9. Dvodimenzijski Color Doppler pacijenta sa aortnom regurgitacijom (LV-leva komora, AO-aorta, LA-leva pretkomora)

Kompjuterizovana tomografija i Magnetska rezonancija

Nove tehnike slikovnog prikaza srca uključuju brzu kompjuterizovanu tomografiju (cine-CT) i magnetsku rezonanciju (MR).

Prednost brzog cine-CT-a i MR-a je u tome što omogućavaju istovremeno ocenjivanje anatomije i funkcije srca. Ove metode pregled još uvek nisu dostupne svim bolnicama.

INVAZIVNA KARDIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA – KORONARNA ANGIOGRAFIJA

 

Koronarna angiografija se definiše kao radiografsko prikazivanje koronarnih arterija posle davanja kontrastnog sredstva. Rad iografske slike se trajno snimaju ili na 35 mm kino-filmu ili digitalno. Za plasiranje specijalnih katetera, kao pristupni put koriste se perkutana tehnika ili tehnika preparacije arterije, obično iz femoralne ili brahijalne arterije. Koronarna angiografija dalje zahteva selektivno plasiranje katetera u ušće leve i desne koronarne arterije kao i/ili u ušća venskih i arterijskih graftova, da bi se dobila optimalna slika. U tu svrhu su napravljeni brojni specijalni kateteri. Lekari koji izvode ove procedure moraju biti tehnički obučeni za sve aspekte procedure, od poznavanja kliničkih indikacija i rizika procedure, do koronarne anatomije, fiziologije i patologije. Važno je, takođe, da znaju i osnovne principe optimalne radiografske dijagnostike i zaštite od zračenja. Koronarna angiografija se obično vrši kao deo kateterizacije srca, koja može uključivati i angiografiju drugih krvnih sudova ili srčanih šupljina i hemodinamsku procenu, što je neophodno za potpunu invazivnu procenu kardiovaskularnog bolesnika.

Cilj koronarne angiografije je da utvrdi koronarnu anatomiju i stepen opstrukcije lumena koronarnih arterija

Ekstenzitet bolesti se definiše kao jednosudovna, dvosudovna ili trosudovna bolest, ili bolest glavnog stabla leve koronarne arterije. Značajnim oboljenjem se smatra stenoza od najmanje 50% prečnika, mada mnogi kardiolozi značajnom stenozom smatraju suženje = 70% luminalnog prečnika. Mada se koronarne lezije koje sužavaju lumen manje od 50% smatraju hemodinamski beznačajnim, one nisu uvek klinički bezazlene. Opisana je nagla progresija ovakvih lezija, u vidu akutnog ili hroničnog pogoršanja. Takode, utvrđena je znatno veća incidencija koronarnih događaja kod ovih bolesnika u odnosu na osobe sa normalnim koronarnim angiogramima.

Koronarna angiografija predstavlja zlatni standard sa kojim se porede sve ostale metode. Klinički rizik je mali, a metoda relativno skupa. Pre indikovanja metode, kardiolog treba da proceni kako odnos kliničke koristi i rizika, tako i troškove procedure. Koronarna angiografija ima tri osnovne kliničke indikacije:

Prvo, utvrđivanje koronarne bolesti i njenog ekstenziteta, kada dijagnoza nije jasna i ne može da se isključi neinvazivnim ispitivanjem.

Drugo, utvrđivanje najpogodnijeg i potencijalno najuspešnijeg načina lečenja (lekovi, perkutana interventna ili hirurška revaskularizacija).

Treće, istraživanje efekata lečenja na progresiju ili regresiju koronarne ateroskleroze.

Morbiditet i mortalitet tokom koronarne angiografije

Mada su učestalost komplikacija i smrtnosti na koronarografiji mali, ova metoda može biti praćena ozbiljnim komplikacijama, tako da dobijene kliničke informacije moraju da opravdaju rizik intervencije. SCAI je 1990. godine uradio studiju koja je pokazala da je ukupni rizik za pojavu ozbiljnih komplikacija koronarne angiografije manji od 2% (Tabela 2). Iako su ozbiljne komplikacije retke, neke grupe bolesnika su u većem riziku. Stabilno kliničko stanje bolesnika pre intervencije značajno utiče na njen ishod: rizik je najveći kod bolesnika koji se podvrgavaju koronarografiji u urgentnim stanjima. Bolesnici sa kritičnom stenozom glavnog stabla leve koronarne arterije su u više od dva puta većem riziku od komplikacija pri koronarnoj angiografiji, a veliki oprez potreban je i kada se sumnja na ovakvu leziju.

Tabela 2. Rizik od kateterizacije srca i koronarne angiografije (broj bolesnika 59792)

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za koronarnu angiografiju. Široko prihvaćene relativne kontrainkdikacije su navedene u tabeli 3. Mada su navedene kontraindikacije opštepoznate, malo je podataka o stvarnom riziku ove intervencije.

Tabela 3. Relativne kontraindikacije za koronarnu angiografiju

Na slici 10 prikazane su stenoze na prednje-silaznoj i cirkumfleksnoj koronarnoj arteriji.

Sl. 10. Koronarni angiogram leve koronarne arterije (LCA) sa stenozom visokog stepena u prednjoj levoj silaznoj grani (LAD) (crna strelica) neposredno pre odvajanja velike septalne grane. Cirkumfleksna arterija (CX) ima dve srednje teške stenoze (bele strelice).

Na slici 11 prikazano je značajno suženje desne koronarne arterije.

Sl. 11. Koronarni angiogram pokazuje desnu koronarnu arteriju (RCA) sa teškom stenozom (95%) u srednjem delu (strelica).

U Poliklinici Bebafarm možete izvršiti sve vrste kardioloških ispitivanja,sem koronarne angiografije,za koju ako je potrebna,dobijate upute za najskorije moguće izvršenje.